BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Keluarga
sehat dan sejahtera dengan kualitas hidup yang baik, diantaranya dari segi ibu
dan anak, adalah merupakan pertimbangan yang penting. Dewasa ini kita
dihadapkan pada persiapan menjelang perkembangan yang pesat dalam bidang
kesehatan. Untuk meningkatkan kesejahteraan masyarakat, serta menurunkan angka
kelahiran, kematian ibu dan kematian anak. Penyebab kematian ibu di Indonesia
disebabkan oelh dua hal yaitu, penyebab langsung (direck) dan penyebab tidak
langsung (indireck)
Penyulit
dalam kehamilan lanjut bertambah, keadaan ini disebabkan karena factor usia
sehingga dapat merugikan kesehatan ibu maupun perkembangan dan pertumbuhan
janin, keadaan tersebut akan semakin menyulitkan bila ditambah dengan tekanan
psikologis, social dan ekonomi
Berdasarkan
latar belakang tersebut diatas, penulis tertarik melakukan penelitian dengan
judul “ Tanda-tanda Dini Bahaya atau Komplikasi Ibu dan Janin Masa Kehamilan
Lanjut”.
BAB II
PEMBAHASAN
1.1 Perdarahan Antepartum
Baru menimbulkan perdarahan antepartum pada akhir kehamilan atau
pada Permulaan persalinan. Vasa previa baru menimbulkan perdarahan antepartum
setelah pemecahan selaput ketuban. Perdarahan yang bersumber pada kelainan
serviks dan vagina. biasanya dapat diketahui apabila dilakukan
pemeriksaan dengan spekulum seksama.
Kelainan-kelainan yang mungkin tampak ialah erosio porsionis uteri, rsinoma
porsionis uteri, polipus servisis uteri, varises vulva, dan trauma.
Frekuensi
Perdarahan antepartum
terjadi pada kira-kira 3% dari semua persalinan, yang terbagi kira-kira antara plasenta previa, solusio plasenta, dan perdarahan
yang belum atas sumbernya.
Di Rumah Sakit Dr. Cipto
Mangunkusumo, antara tahun 1971 — 1975, terjadi 2114 perdarahan
antepartum di antara
14.824 persalinan, atau kira-kira
14%.
Gambaran Klinik
Penderita mengalami
perdarahan pada triwulan ketiga, atau setelah
28 minggu. Perdarahan antepartum tanpa rasa nyeri merupakan tanda khas
plasenta previa, apalagi kalau disertai
tanda-tanda lainnya, seperti bagian terbawah janin belum masuk ke dalam pintu-atas panggul, atau kelainan
letak janin. Karena tanda utamanya adalah perdarahan, pada umumnya penderita
akan segera datang untuk mendapatkan pertolongan , Beberapa penderita yang
mengalami perdarahan sedikit mungkin tidak akan tergesa-gesa datang
untuk mendapatkan pertolongan ia
disangkanya sebagai tanda
permulaan persalinan biasa.
Baru setelah perdarahannya
berlangsung banyak, mereka datang untuk mendapatkan pertolongan.
Lain halnya dengan solusio plasenta. Kejadiannya tidak segera
ditandai oleh perdarahan pervaginam, sehingga mereka tidak segera datang untuk
mendapatkan pertolongan. Gejala pertamanya ialah rasa nyeri pada kandungan yang
makin lama makin hebat, dan berlangsung terus-menerus. Rasa nyeri yang
terus-menerus ini sering kali diabaikan, atau disangka sebagai tanda permulaan
persalinan biasa. Baru setelah penderita pingsan karena perdarahan
retroplasenter yang banyak, atau setelah tampak perdarahan per vaginam, mereka
datang untuk mendapatkan pertolongan. Pada keadaan demikian biasanya janin
telah meninggal dalam kandungan.
Pengawasan antenatal
Pengawasan antenatal sebagai cara untuk mengetahui atau
menanggulangi kasus-kasus dengan perdarahan antepartum memegang peranan yang
terbatas Walaupun demikian, beberapa pemeriksaan dan perhatian yang biasa
dilakukan pada pengawasan antenatal dapat mengurangi kesulitan yang mungkin
terjadi. Pemeriksaan dan perhatian yang dimaksud ialah penentuan golongan darah
ibu dan golongan darah calon donornya, pengobatan anemia dalam kehamilan,
seleksi ibu untuk bersalin di rumah sakit, meniperhatikan kemungkinan adanya
plasenta prcvia, dan mencegah serta mengobati penyakit hipertensi menahun dan
pre-eklampsia.
Penentuan golongan darah ibu dan golongan darah calon donornya
akan sangat memudahkan untuk mendapatkan darah yang cocok apabila sewaktu-waktu
diperlukan. Tidak pada semua tempat di tanah air kita ini terdapat bank donor
darah. Sejak tahun 1975, setiap penduduk DKI Jakarta, pada Kartu Tanda Penduduknya
tercantum golongan darahnya. Hal itu akan sangat membantu dalam usaha
pemindahan darah bagi mereka yang memerlukannya.
Para ibu yang menderita anemia
dalam kehamilan akan sangat rentan terhadap infeksi dan perdarahan, walaupun
perdarahan hanya sedikit. Pengalaman membuktikan bahwa kematian ibu karena
perdarahan lebih sering terjadi pada para ibu yang menderita anemia kehamilan
sebelumnya. Anemia dalam kehamilan, yang pada umumnya disebabkan oleh
defisiensi besi, dapat dengan mudah diobati dengan jalan memberikan preparat
besi selama kehamilan. Oleh karena itu, janganlah mengabaikan pengobatan anemia
dalam kehamilan untuk mencegah kematian ibu apabila nantinya mengalami
perdarahan.
Walaupun rumah sakit yang
terdekat letaknya jauh, para ibu hamil yang dicurigai akan mengalami perdarahan
antepartum hendaknya diusahakan sedapat mungkin untuk mengawaskan kehamilannya
dan bersalin di rumah sakit itu. Para ibu hamil yang patut dicurigai akan
mengalami perdarahan antepartum ialah para ibu yang umurnya telah lebih dari 35
tahun, paritasnya 5 atau lebih, bagian terbawah janin selalu terapung di atas
pintu atas panggul, atau menderita pre-eklampsia. Janin yang letaknya melintang
dan sukar diperbaiki dengan versi-luar, atau kalau berhasil juga, mudah kembali
kepada letak semula, atau bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul pada minggu-minggu terakhir
kehamilan, patut pula dicurigai kemungkinan adanya plasenta previa.
Pre-eklampsia atau
penyakit hipertensi menahun sering kali dihubungkan dengan terjadinya solusio plasenta. Apabila hal ini benar,
pencegahan dan pengobatannya secara seksama akan mengurangi kejadian solusio
plasenta.
Pertolongan pertama
Setiap perdarahan pada kehamilan lebih dari 22 minggu yang lebih
banyak dari . perdarahan yang biasanya
terjadi pada permulaan persalinan biasa, harus dianggap sebagai perdarahan antepartum. Apa pun
penyebabnya, penderita harus segera dibawa ke rumah sakit yang memiliki
fasilitas untuk transfusi darah dan operasi. Jangan sekali-sekali melakukan pemeriksaan dalam di rumah
penderita atau di tempat tidak
memungkinkan rindakan operasi segera
karena pemeriksaan itu dapat banyaknya perdarahan
. Pemasangan tampon dalam vagina tidak berguna
sekali untuk menghentikan perdarahan, malahan akan menambah perdarahan karena
sentuhan pada serviks sewaktu
pemasangannya. Selagi penderita belum jatuh dalam syok, infus cairan intravena harus
segera dipasang, dan dipertahankan
terus tiba di rumah sakit. Memasang jarum infus ke dalam pembuluh
darah terjadi syok akan jauh lebih
memudahkan transfusi darah, apabila sewaktu- diperlukan.
Segera setelah tiba di rumah sakit, usaha pengadaan darah harus
segera dilakukan, walaupun
perdarahannya tidak seberapa
banyak. Pengambilan contoh
darah penderita untuk pemeriksaan
golongan darahnya, dan
pemeriksaan kecocokan golongan darah donornya harus segera dilakukan. Dalam
keadaan darurat pemeriksaan Seperti itu
mungkin terpaksa ditunda
karena tidak sempat
dilakukan sehingga terpaksa
langsung mentransfusikan darah yang golongannya sama dengan golongan darah penderita,
atau mentransfusikan darah golongan Orhesus positif, dengan penuh kesadaran
akan segala bahayanya.
Pertolongan selanjutnya di rumah sakit tergantung dari paritas,
tuanya kehamilan, banyaknya perdarahan,
keadaan ibu, keadaan janin, sudah atau belum mulainya dan diagnosis yang ditegakkan.
PLASENTA PREVIA
Definisi dan klasifikasi
Previa ialah plasenta yang letaknya
abnormal, yaitu pada segmen-bawah
sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan-lahir.
Pada normal plasenta terletak di bagian
atas uterus.
Klasifikasi plasenta
previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu. Disebut
plasenta previa totalis apabila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta;
plasenta previa parsialis apabila bagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta; dan
plasenta previa marginalis apabila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir
pembukaan. Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus, akan
tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir, disebut plasenta letak
rendah. Pinggir plasenti berada kira-kira 3 atau 4 cm di atas pinggir
pembukaan, .sehinggi tidak akan teraba pada pembukaan jalan-lahir.
Karena klasifikasi ini tidak didasarkan pada keadaan anatomik
melainkan fisiologik, maka klasifikasinya akan berubah setiap waktu. Umpamanya, plasenta previa totalis pada
pembukaan 4 cm mungkin akan berubah menjadi plasenta previa parsialis pada
pembukaan 8 cm. Tentu saja observasi seperti ini tidak akan terjadi dengan
penanganan yang baik.
|
Paritas
|
Frekuensi
|
|
0
1-3
4-6
7-
|
2,2
6,2
8,6
10,3
|
|
Jumlah
|
5,9
|
Gambaran klinik
Perdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala
utama dan pertama dari plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi
penderita tidur atau bekerja biasa. Perdarahan pertama biasanya tidak banyak,
sehingga tidak akan berakibat fatal. Akan tetapi, perdarahan berikutnya hampir
selalu lebih banyak daripada sebelumnya, apalagi kalau sebelumnya telah
dilakukan pemeriksaan dalam. Walau-pun perdarahannya sering dikatakan terjadi
pada triwulan ketiga, akan tetapi tidak jarang pula dimulai sejak kehamilan 20
minggu karena sejak itu segmen-bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar
serta menipis. Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen-bawah uterus akan
lebih melebar lagi, dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen
bawah uterus, pelebaran segrnen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat
diikuti oleh plasenta yang melekat di situ tanpa terlepasnya sebagian plasenta
dari dinding uterus. Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan. Darahnya
berwarna merah segar, berlainan dengan darah yang disebabkan oleh solusio
plasenta yang berwarna kehitam-hitaman. Sumber perdarahannya ialah sinus
uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus, atau
karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahannya tak dapat
dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk
berkontraksi menghentikan perdarahan itu, tidak sebagaimana serabut otot uterus
rnenghentikan perdarahan pada kala III dengan plasenta yang letaknya normal.
Makin rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi. Oleh karena itu,
perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini daripada
plasenta letak rendah, yang mungkin baru berdarah setelah persalinan mulai.
Turunnya bagian terbawah janin ke dalam pintu atas panggul akan
terhalang karena adanya plasenta di bagian bawah uterus. Apabila janin dalam
presentasi kepala, kepalanya akan didapatkan belum masuk ke dalarn pintu-atas
panggul yang mungkin karena plasenta previa sentralis; mengolak ke samping
karena plasenta Orevia parsialis; menonjol di atas sinifisis karena plasenta
previa posterior; atau bagian terbawah janin sukar ditentukan karena plasenta
previa anterior. Tidak jarang terjadi kelainan letak, seperti letak lintang atau
letak-sungsang.
Nasib janin tergantung dari banyaknya perdarahan, dan tuanya
kehamilan pada waktu persalinan. Perdarahan mungkin masih dapat diatasi dengan
transfusi darah, akan tetapi persalinan yang terpaksa diselesaikan dengan janin
yang masih premature tidak selalu dapat
dihindarkan.
Apabila janin telah lahir, plasenta tidak selalu mudah dilahirkan
karena sering mengadakan perlekatan yang erat dengan dinding uterus. Apabila
plasenta telah lahir, perdarahan
postpartum sering kali terjadi
karena kekurang-rnampuan serabut-serabut otot segmen-bawah uterus
untuk berkontraksi menghentikan- perdarahan dari bekas insersio plasenta; atau,
karena perlukaan serviks dan segmen-bawah uterus yang rapuh dan mengandung banyak pembuluh darah
besar, yang dapat terjadi bila persalinan berlangsung per vaginam.
Diagnosis
Pada setiap perdarahan antcpartum, pertama kali harus dicurigai
bahwa penyebabnya ialah plasenta previa
sampai kemudian ternyata dugaan itu salah.
Anamnesis. Perdarahan jalan
-lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung nyeri, tanpa alasan, terutama pada
multigravida. Banyaknya perdarahan tidak
dinilai dari anamnesis, melainkan dari pemeriksaan hematokrit.
Pemeriksaan luar. Bagian terbawah janin
biasanya belum masuk pintu-atas panggul. apabila presentasi kepala, biasanya
kepalanya masih terapung di atas pintu-atas atau mengolak ke samping, dan sukar
didorong ke dalam pintu atas panggul tidak jarang terdapat kelainan letak janin, seperti letak-lintang atau
letak-sungsang.
Pemeriksaan in
spekulo. Pemeriksaan ini bertujuan
untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dan ostium uteri eksternum atau dari
kelainan serviks dan vagina, Lgperti erosio porsioms uteri, karsinornaporsionis
uteri, pohpus servisis uteri, vanses iva, dan trauma. Apabila perdarahan
berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai.
Menentukan letak plasenta tidak langsung. Penentuan letak plasenta
secara tidak dapat dilakukan dengan radiografi, radioisotopi, dan ultrasonografi.
Nilai diagnostiknya cukup tinggi di
tangan yang ahli, akan tetapi lbu dan janin pada pemeriksaan radiografi dan radioisotopi masih dihadapkan
pada bahaya radiasi yang cukup tinggi tinggi pula, sehingga cara ini
mulai diunggalkan.
Ultrasonografi . Penentuan letak plasenta
dengan cara ini lernyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya, dan
tidak menimbulkan rasa nyeri .
Penentuan letak plasenta
secara langsung. Untuk menegakkan diagnosis yang tepat tentang adanya dan jenis
plasenta previa ialah secara langsung meraba plasenta melalui kanalis
servikalis. Akan tetapi pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat
menimbulkan perdarahan banyak. Oleh karena itu pemeriksaan melalui kanalis
servikalis hanya dilakukan apabila penanganan pasif ditinggalkan, dan ditempuh penanganan
aktif. Pemeriksaannya harus dilakukan dalam keadaan siap operasi. Pemeriksaan
dalam di meja operasi dilakukan sebagai berikut.
Perabaan fornises, Pemeriksaan ini hanya
bermakna apabila janin dalam presentasi kepala. Sambil mendorong sedikit kepala
janin ke arah pintu-atas par.ggul, perlahan-lahan seluruh fornises diraba
dengan jari. Perabaannya terasa lunak apabila antara jari dan kepala janin
terdapat plasenta; dan akan terasa padat (keras) apabila antara jari dan kepala
janin tidak terdapat piasenta. Bekuan darah dapat dikelirukan dengan plasenta.
Plasenta yang tipis mungkin tidak terasa lunak. Pemeriksaan ini harus selalu
mendahului pemeriksaan melalui kanalis servikalis, untuk mendapat kesan pertama
ada tidaknya plasenta previa.
Pemeriksaan melalui
kanalis servikalis. Apabila kanalis servikalis telah terbuka, perlahan-lahan jari
telunjuk dimasukkan ke dalam kanalis servikalis, dengan tujuan kalau-kalau
meraba kotiledon plasenta. Apabila kotiledon plasenta teraba, segera jari
telunjuk dikeluarkan dari kanalis servikalis. Jangan sekali-kali berusaha
menyelusuri pinggir plasenta seterusnya karena mungkin plasenta akan terlepas
dari insersionya yang dapat menimbulkan perdarahan banyak.
Penanganan
Prinsp dasar penanganan.
Setiap ibu dengan perdarahan antepartum harus segera dikirim ke rumah sakit
melakukan tranfusi darah dan operasi.
Perdarahan yang terjadi
pertama kali jarang sekali, atau boleh dikatakan tidak pernah menyebabkan
kematian, asal sebelumnya tidak diperiksa dalam. Biasanya masih terdapat cukup
waktu untuk mengirimkan penderita ke rumah sakit, sebelum terjadi : perdarahan
benkutnya yang hampir selalu akan lebih banyak daripada sebelumnya. Jangan
sekali-kali melakukan pemeriksaan dalam kecuali dalam keadaan siap operasi.
Apabila dengan penilaian yang tenang dan jujur ternyata perdarahan yang telah
berlangsung, atau yang akan berlangsung tidak akan membahayakan ibu dan/atau
janinnya (yang masih hidup); dan kehamilannya belum cukup 36 minggu, atau
taksiran berat janin belum sampai 2500 gram, dan persalinan belum mulai, dapat
dibenarkan untuk menunda persalinan sampai janin dapat hidup di luar kandungan
lebih baik lagi. Penanganan pasif ini, pada kasus-kasus tertentu sangat bermanfaat
untuk mengurangi angka kematian neonatus yang tinggi akibat prematuritas, asal jangan
dilakukan pemeriksaan dalam. Sebaliknya, kalau perdarahan yang telah
berlangsung atau yang akan berlangsung akan membahayakan ibu dan/atau janinnya;
atau kehamilannya telah cukup 36 minggu, atau taksiran berat janin telah mencapai 2500 gram;
atau persalinan telah mulai, maka penanganan pasif harus ditinggalkan, dan ditempuh penanganan aktif.
Dalam hal ini pemeriksaan dalam dilakukan di meja operasi dalam keadaan siap
operasi.
Penanganan pasif. Pada tahun 1945 Johnson
dan Macafee mengumumkan cara baru penanganan pasif beberapa kasus plasenta
previa yang janinnya masih prematur dan
perdarahannya tidak berbahaya, sehingga tidak diperlukan tindakan pengakhira kehamilan segera. Pengalamannya membuktikan
bahwa perdarahan pertama pada plasenta previa jarang sekali fatal apabila
sebelumnya tidak dilakukan pemeriksaan dalam; dan perdarahan berikutnya pun
jarang sekali fatal apabila sebelumnya ibu tidak menderita anemia dan tidak
pernah dilakukan pemeriksaan dalam. Atas dasar pengalaman itu tindakan
pengakhiran kehamilan untuk beberapa kasus tertentu dapat ditunda, sehingga
janin dapat hidup dalam kandungan lebih lama, dan dengan demikian, kemungkinan
janin hidup di luar kandungan lebih besar lagi.
Berhasilnya Macafee
menurunkan angka kematian perinatal pada plasenta previa mi berkat kepatuhannya
menjalankan penanganan pasif seperti tersebut di atas, dan berkat tindakan
seksio sesarea yang lebih liberal.
Tampaknya penanganan
pasif ini sangat sederhana, akan tetapi dalam kenyataannya, kalau dilakukan
sccara konsekuen, menuntut fasilitas rumah sakit dan perhatian dokter yang luar
biasa. Penderita harus dirawat di rumah sakit sejak perdarahan pertama sampai
pemeriksaan menunjukkan tidak adanya plasenta previa, atau sampai bersalin.
Transfusi darah dan operasi harus dapat dilakukan setiap saat apabila
diperlukan. Anemia harus segera diatasi mengingat kemungkinan perdarahan
berikutnya. Menilai banyaknya perdarahan harus lebih didasarkan pada
pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit secara berkala, daripada memperkirakan
banyaknya darah yang hilang per vaginam. Ada atau tidaknya plasenta previa
diperiksa dengan penentuan letak plasenta secara tidak langsung.
Menurut Pedowitz (1965),
penanganan pasif ini tidak akan berhasil menurunkan angka kematian perinatal
pada kasus-kasus plasenta previa sentralis.
Memilih cara persalinan. Pada umumnya memilih cara
persalinan yang terbaik tergantung dari derajat plasenta previa, paritas, dan
banyaknya perdarahan. Beberapa hal lain yang harus diperhatikan pula ialah
apakah terhadap penderita pernah dilakukan pemeriksaan dalam, atau penderita
sudah mengalami infeksi seperti seringkali terjadi pada kasus-kasus kebidanan
yang terbengkalai.
Plasenta previa totalis merupakan indikasi mutlak untuk seksio
sesarea, tanpa menghiraukan faktor-faktor lainnya. Plasenta previa parsialis
pada primigravida sangat cenderung untuk seksio sesarea. Perdarahan banyak,
apalagi yang berulang, merupakan indikasi mutlak untuk seksio sesarea karena
perdarahan itu biasanya disebabkan oleh plasenta previa yang lebih tinggi
derajatnya daripada apa yang ditemukan pada pemeriksaan-dalam, atau
vaskularisasi yang hebat pada serviks dan segmen-bawah uterus.
Multigravida dengin plasenta letak rendah, plasenta previa
rnarginalis, atau plasenta previa parsialis pada pembukaan lebih dari 5 cm
dapat ditanggulangi dengan pemecahan selaput ketuban. Akan tetapi, apabila
ternyata pemecahan selaput ketuban tidak mengurangi perdarahan yang timbul
kemudian, maka seksio sesarea harus dilakukan. Dalam rnemilih cara persalinan
per vaginam hendaknya dihindarkan cara persalinan yang lama dan sulit karena
akan sangat membahayakan ibu dan janinnya.
Pada kasus yang terbengkalai, dengan anemia berat karena
perdarahan atau infeksi intrauterin, baik seksio sesarea maupun persalinan per
vaginam sama-sama tidak mengamankan ibu maupun janinnya. Akan tetapi, dengan
bantuan transfusi darah dan antibiotika secukupnya, seksio sesarea masih lebih aman dari pada persalinan per vaginam untuk semua kasus plasenta
previa totalis dan kebanyakan kasus plasenta previa parsialis. Seksio sesarea
pada multigravida yang telah mempunyai anak-hidup cukup banyak dapat
dipertimbangkan dilanjurkan dengan histerektomis untuk rnenghindarkan perdarahan postpartum yang
sangat mungkin akan terjadi, atau sekurang-kurangnya dipertimbangkan untuk
dilanjutkan dengan sterilisasi untuk menghindarkan kehamilan berikutnya.
Terdapat 2 pilihan cara
persalinan, yaitu persalinan per vaginam, dan persa.linan per abdominam (seksio
sesarea). Persalinan per vaginam bertujuan agar bagian terbawah janin menekan
plasenta dan bagian plasenta yang berdarah selama persalinan berlangsung, sehingga
perdarahan berhenti. Seksio sesarea bertujuan untuk secepatnya mengangkat
sumber perdarahan; dengan demikian, memberikan kesempatan kepada uterus untuk
berkontraksi menghentikan perdarahannya, dan untuk menghindarkan perlukaan
serviks dan segmen-bawah uterus yang rapuh apabila dilangsungkan persalinan per vaginam.
Persalinan per vaginam. Pemecahan selaput ketuban
adalah cara yang terpilih untuk melangsungkan persalinan per vaginam, karena
(1) bagian terbawah janin akan menekan plasenta dan bagian plasenta yang
berdarah; dan (2) bagian plasenta yang berdarah itu dapat bebas mengikuti
regangan segmen-bawah uterus, sehingga pelepasan plasenta dari segmen bawah
uterus lebih lanjut dapat dihindarkan.
Apabila pemecahan selaput
ketuban tidak berhasil menghentikan perdarahan, maka terdapat 2 cara lainnya yang lebih keras
menekan plasenta dan mungkin pula lebih cepat menyelesaikan persalinan , yaitu pemasangan cunam Willett, dan versi raxton-Hicks. Kedua cara ini sudah ditinggalkan
dalam dunia kebidanan mutakhir karena seksio sesarea jauh lebih aman bagi ibu dan
janinnya daripada kedua cara itu. akan
tetapi, kedua cara
ini masih mempunyai tempat tertentu
dalam dunia kebidanan, umpamanya
dalam keadaan darurat sebagai
pertolongan pertama untuk mengatasi perdarahan banyak, atau apabila seksio
sesarea tidak mungkin dilakukan. Sernua cara ini mungkin mengurangi atau menghentikan
perdarahan; dengan demikian , menolong ibu, akan tetapi tidak selalu menolong
janinnya. Tekanan yang ditimbulkan terus menerus pada plasenta akan mengurangi
sirkulasi darah antara Werus dan placenta, sehingga dapat menyebabkan anoksia
sampai kematian janin. Oleh karena itu, cara ini cenderung dilakukan
pada janin yang telah mati atau yang ognosisnya untuk hidup di luar uterus
tidak baik. Cara ini, apabila akan dilakukan, lebih tepat dilakukan pada
multipara karena persalinannya dijamin lebih lancar; dengan demikian tekanan
pada plasenta berlangsung titiak terlampau lama. reksio sesarea. Di rumah
sakit yang serba lengkap. seksio sesarea akan merupakan cara persalinan yang
terpilih. Nesbitt (1962) melaporkan 65% dari semua kasus plasenta previanya diselesaikan dengan seksio sesarea.
Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, antara tahun 1971 — 1975, seksio sesarea
dilakukan pada kira-kira 10% dari semua kasus plasenta previa, yang
kebanyakan terdiri dari kasus-kasus yang tidak
terdaftar. Gawat janin, atau kematian
janin tidak boleh merupakan untuk
melakukan seksio sesarea, demi keselamatan ibu. Akan tetapi, gawat mungkin
terpaksa menunda seksio sesarea sampai keadaannya dapat diperbaiki, fasilitas memungkinkan.
Apabila fasilitasnya tidak memungkinkan untuk segera memperbaiki keadaan ibu, jangan ragu-ragu
untuk melakukan seksio sesarea itu satu-satunya tindakan yang terbaik, seperti pada plasenta previa totalis dengan
perdarahan banyak.
Dalam keadaan gawat,
laparotomi dengan sayatan kulit median jauh lebih cepat dapat dilakukan
daripada dengan sayatan Pfannenstiel yang lebih kosmetik itu.
Sayatan pada dinding uterus sedapat mungkin
menghindarkan sayatan pada plasenta, dan perdarahan dari pihak ibu dan janin
jangan lebih banyak lagi. Perdarahan dari pihak janin
akan sangat membahayakan kehidupannya, apabila
tidak segera temukan tali
pusatnya untuk kemudian dijepit.
Walaupun diakui bahwa
seksio sesarea transperitonealis profunda merupakan jenis yang terbaik untuk melahirkan janin per
abdominan, akan tetapi hendaknya
ragu-ragu untuk melakukan
seksio sesarea korporalis
apabila ternyata plasenta pada dinding-depan uterus, untuk menghindarkan
sayatan pada plasenta, menghindarkan
sayatan pada segmen-bawah uterus yang biasanya rapuh dan penuh dengan
pembuluh darah besar-besar;
dengan demikian, menghindarkan perdarahan postpartum.
Perdarahan yang
berlebihan dari bekas insersio plasenta tidak selalu dapat diatasi pemberian
uterotonika, apalagi kalau
penderita telah sanggup
anemis.
Memasukkan tampon ke
dalam uterus untuk menghentikan perdarahan dari segmen-bawah uterus selagi
melakukan seksio sesarea merupakan suatu tindakan yang tidak adekuat.
Histerektomia totalis merupakan tindakan yang cepat untuk menghentikan
perdarahan, dan dapat menyelamatkan jiwa penderita; namun sebelumnya sebaiknya
dicoba terlebih dahulu untuk menghentikan perdarahan itu dengan jahitan.
Apabila cara-cara tersebut tidak berhasil mengatasi perdarahan, dianjurkan
untuk menghentikan perdarahan demikian itu dengan jalan mengikat arteria
hipogasmka.
Prognosis
Dengan penanggulangan
yang baik.seharusnya kematian ibu karena plasenta previa rendah sekali, atau
tidak ada sama sekali. Sejak diperkenalkannya penanganan pasif pada tahun 1945,
kematian perinatal berangsur-angsur dapat diperbaiki. Walaupun demikian, hingga
kini kematian perinatal yang disebabkan prematuritas tetap memegang peranan utama.
Penanganan pasif maupun
aktif memerlukan fasilitas tertentu, yang belum dicukupi pada banyak tempat di
tanah air kita, sehingga beberapa tindakan yang sudah lama ditinggalkan oleh
dunia kebidanan mutakhir masih terpaksa dipakai juga seperti pemasangan cunani
Willett, dan versi Braxton-Hicks.
Tindakan-tindakan ini sekurang-kurangnya masih dianggap penting untuk
menghentikan perdarahan di mana fasilitas seksio sesarea belum ada. Dengan
demikian tindakan-tindakan hu leb'h banyak ditujukan demi keselamatan lbu
danpada janinnya.
SOLUSIO PLASENTA
Definisi dan klasifikasi
Solusio plasenta ialah
terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada korpus uteri sebelum -janin lahir.
Biasanya terjadi dalam triwulan ketiga, walaupun dapat pula terjadi setiap saat
dalam kehamilan. Apabila terjadi sebelum kehamilan 20 minggu, mungkin akan
dibuat diagnosis abortus imminens. Plasenta dapat terlepas seluruh-nya: solusio
plasenta totalis, atau sebagian: solusio plasenta parsialis, atau hanya
sebagian kecil pinggu plasenta yang sering disebut ruptura sinus marginalis.
Perdarahan yang terjadi karena terlepasnya plasenta dapat menyelundup ke luar
di bawah selaput ketuban yaitu pada solusio plasenta dengan perdarahan keluar;
atau tersembunyi di belakang plasenta yaitu pada solusio plasenta dengan
perdarahan tersembunyi; atau kedua-duanya; atau perdarahannya menembus selaput
ketuban masuk ke dalam kantong ketuban.
Secara klinis solusio
plasenta dibagi dalam (1) solusio plasenta ringan; (2) solusio plasenta sedang;
dan (3) solusio plasenta berat. Klasifikasi ini dibuat berdasarkan tanda-tanda
kliniknya; hal ini sesuai dengan derajat terlepasnya plasenta.
Patologi
Perdarahan dapat terjadi
dan pembuluh darah plasenta atau uterus yang membentuk liematoma pada
desidua, sehingga plasenta terdesak dan
akhirnya terlepas.
Apabila perdarahan
sedikit, liematoma vang kecil itu lianya akan mendesak jaringan plasenta,
peredaran darah antara uterus dan plasenta beium terganggu, dan tanda serta
gejalanya pun tidak jelas. Kejadiannya baru diketahui setelah plasenta lahir,
yang pada pemeriksaan didapatkan cekungan pada permukaan materilnya dengan
bekuan darah lama yang berwarna kehitam-hitaman.
Biasanya perdarahan akan
berlangsung terus-menerus karena otot uterus yang |elah meregang oleh kehamiian
itu tidak mampu untuk lebih berkontraksi menghentikan perdarahannya. Akibatnya,
hematoma retroplasenter akan bertambah besar, sehingga sebagian dan akhirnya
seluruh plasenta terlepas dari dinding uterus. Sebagian darah akan menyelundup
di bawah selaput ketuban keluar dari vagina; atau pienembus selaput ketuban
masuk ke dalam kantong ketuban; atau mengadakan ekstravasnsi di antara
serabut-serabut otot uterus. Apabila ekstravasasinya berlangsung hebat,
seluruh permukaan uterus akan berbercak biru atau ungu. Hal ini disebut Uterus
Couvelaire, menurut orang yang pertama kali menemukannya. Uterus seperti itu
akan terasa sangat tegang dan nyeri. Akibat kerusakan jaringan mioimetrium dan pembekuan
retroplasenter, banyak tromboplastin
akan masuk ke dalam perdarahn darah, sehingga terjadi pembekuan intravaskuler
di mana-mana, yang akan menghabiskan sebagian besar persediaan fibrinogen.
Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo
menurut Wirjohadiwardojo (1973) terjadi pada 46% dari 134 kasus yang diselidikinya.
Terjadinya hipofibrinogenemi diterangkan oleh Page (1951), can Schneider (1955)
dengan masuknya tromboplastin ke dalam peredaran darah ibu akibat terjadinya
pembekuan darah retroplasenter, sehingga terjadi pembekuan darah intravaskular
di mana-mana, yang akan menghabiskan faktor-faktor pembekuan darah lainnya
terutama fibrinogen. Selain keterangan yang sederhana ini, masih terdapat
banyak ketersngan lain yang lebih rumit.
Kadar fibrinogen plasma
normal pada wanita hamil cukup-bulan ialah 45C mg%, berkisar antara 300 — 700
mg%. Apabila kadar fibrinogen lebih rendah dari 100 mg%, akan terjadi gangguan
pembekuan darah.
Kecurigaan akan adanya
kelainan pembekuan darah harus dibuktikan dengan pemeriksaan secara
laboratorium.
1. Penentuan kuantitatif
kadar fibrinogen.
2. Pengamatan pembekuan
darali untuk menentukan:
a) waktu pembekuan darah;
b) besarnya dan kemantapan
bekuan darah;
c) adanya faktor-seperti-hepann
(antikoagulansia) dalam peredaran darah, dan
d). ianya fibrinolisin dalam peredaran darah.
3. Hitung trombosit.
4. Penentuan waktu
protrombin.
5. Penentuan waktu
tromboplastin.
Tanda bahaya dalam kehamilan :
Bila tidak terdeteksi secara dini
dapat menyebabkan kematian ibu dan bayi.
Setiap kunjungan antenatal harus
diajarkan kepada ibu hamil / keluarga agar ibu mengenali tanda dan bahaya dan
segera mencari pertolongan
Tanda bahaya selama periode antenatal
:
1. Perdarahan pervagina
2. Sakit kepala yang hebat, menetap dan
tidak hilang
3. Perubahan visual secara tiba-tiba
(pandangan kabur)
4. Nyeri abdomen hebat
5. Bengkak pada muka / tangan
6. Bayi kurang bergerak seperti biasa
Perdarahan pervagina :
Pada awal kehamilan perdarahan yang
tidak normal
-
Perdarahan
warna merah
-
Jumlah
banyak
-
Sangat
menyakitkan
Pada akhir kehamilan :
-
Perdaran
merah, banyak
-
Disertai
nyeri abdomen / tanpa nyeri
Dugaan :
- Plasenta previa
- Abrupsi plasenta
1.2
Sakit kepala hebat
-
Sakit
kepala yang menunjukkan masalah serius, adalah sakit kepala hebat, yang menetap
dan tidak hilang dengan beristirahat
-
Kadang
disertai penglihatan kabur/berbayangan
→ Gejala pre eklamsi
Pusing dan pening
Proporsi darah pada
wanita hamil terkumpul pada bagian perut dengan tujuan untuk mensuplay
kebutuhan sang janin. Selama kehamilan ada juga terdapat kasus anemia : karena
permintaan sang bayi akan zat beside butuhkannya. Karena sebab-sebab ini
sirkulasi darah yang banyak mengandung oksigen menuju otak sang ibu menjadi
berkurang dan pening atau pusing akan terjadi.
PX :
-
Anamnesa
ibu : pandangan kabur atau tidak
-
Periksa
: adanya oedem pada muka / tangan
-
Periksa
: TD, protein urine, refleks
-
Periksa
: suhu → bila meningkat lengkapi lab. Darah untuk mengetahui parasit
malaria
1.3 Perubahan Visual / Mata Kabur
-
Pengaruh
hormonal, ketajaman visual dapat berubah dalam kehamilan
-
Perubahan
visual yang mendadak, pandangan kabur / berbahaya bintik-bintik, kadang
disertai sakit kepala hebat
→ gejala pre eklamsi
PX :
-
Periksa
: TD, protein urine
Oedem → refleks
1.4 Bengkak Pada Muka / Tangan
-
Hampir
separuh ibu mengalami bengkak di kaki, yang biasanya muncul pada sore hari, dan
biasanya hilang setelah istirahat atau meletakannya > tinggi
→ tanda : anemia, gagal jantung, pre
eklamsi
1.5 Nyeri Abdomen Hebat
-
Nyeri
abdomen yang tidak berhubungan dengan persalinan adalah keadaan tidak normal
-
Nyeri
abdomen yang mengancam jiwa adalah nyeri hebat, menetap dan tidak hilang dengan
istirahat
→ Dugaan : Apendisitis
Ket
Abortus
Penyakit radang panggul
GASTRITIS
Penyakit kantong empedu
Sistitis
Infeksi
lain
|
Gejala dan tanda yang selalu ada
|
Gejala da tanda yang kadang-kadang
ada
|
Diagnosis kemungkinan
|
|
- Nyeri perut
- Tumor adneksa dalam
|
- Masa tumor diperut bawah
- Perdarahan vaginal ringan
|
Kista
ovarium
|
|
- Nyeri perut bawah
- Demam
- Nyeri lepas
|
- Perut membengkak
- Anoreksia
- Mual, muntah
- Ileus paralitik
- Leukositos
- Tumor (-)
- Nyeri kuadran ka. bawah
|
Apendisitis
|
|
- Disuria
- Sering berkemih
- Nyeri perut
|
- Nyeri retro / suprpubik
|
Sistritis
|
|
- Disuria
- Demam tinggi / menggigil
- Sering berkemih
- Nyeri perut
|
- Nyeri retro / suprpubik
- Nyeri pinggang
- Sakit dada
- Anoreksia
Mual / muntah
|
Pialonefritis akut
|
|
- Demam
- Nyeri perut
- Bising usus (-)
|
- Nyeri lepas
- Perut kembung
- Anoreksia
- Mual/muntah
- Syik
|
Peritonitis
|
|
- Nyeri perut
- Perdarahan sedikit
- Serviks tertutup
- Uterus sedikit besar
- Uterus lunak
|
- Pingsan
- Tumor adneksa nyeri
- Amenorea
- Serviks nyeri goyang
|
Kehamilan ektopik tergantung (KET)
|
BAB III
PENUTUP
3.1
Kesimpulan
Kesimpulan yang dapat
penulis uraikan dari data diatas adalah :
1. Perdarahan antepartum (usia tua)
disebabkan kerena kelainan plasenta dan kehamilan serviks. Pada perdarahan
antepartum yang harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada kelaianan
plasenta
2. Perdarahan yang bersumber pada
kelainan serviks dan vagina biasanya dapat diketahui apabila dilakukan
pemeriksaan dengan speculum. Penderita umumnya mengalami pada triwulan ketiga,
atau setelah kehamilan 28 minggu
No comments:
Post a Comment