Monday, May 28, 2012

ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PADA NY. W DENGAN KETUBAN PECAH DINI (KPD)


BAB I
PENDAHULUAN

1.1    Latar Belakang
Ketuban pecah dini merupakan masalah penting dalam obstetri berkaitan dengan penyulit kelahiran prematur dan terjadinya infeksi khorioamnioritis sampai sepsis, yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal, dan menyebabkan infeksi ibu
Menurut EASTMAN insidens PROM (Premature Rupture of the
Membrane
) ini kira-kira (12 %) dari semua kejadiannya mencapai sekitar
(24%).
Ketuban pecah dini menyebabkan hubungan langsung antara dunia luar dan ruangan dalam rahim, sehingga memudahkan terjadinya infeksi asenden. Salah satu fungsi selaput ketuban adalah melindungi atau menjadi pembatasan dunia luar dan ruangan dalam rahim, sehingga mengurangi kemungkinan infeksi. Makin lama periode laten, makin besar kemungkinan infeksi dalam rahim. Persalinan prematuritas dan selanjutnya meningkatkan kejadian kesakitan dan kematian ibu dan bayi / janin dalam rahim. Oleh karena itu, tata laksana ketuban pecah dini memerlukan tindakan yang rinci, sehingga dapat menurunkan kejadian persalinan prematur dan infeksi dalam rahim
Kasus ketuban pecah dini yang kami temukan di lapangan praktek, salah satunya yaitu di RST Ciremai Cirebon yaitu sekitar jumlah dari 60 persalinan. Diantaranya persalinan dengan anemia 30(50 %), persalinan dengan atonia uteri 5 (8,3 %), persalinan sungsang 25 (4,1 %). Untuk itu penulis tertarik untuk membuat laporan khusus tentang persalinan dengan ketuban pecah dini ini untuk dijadikan asuhan kebidanan pada ibu bersalin.

1.2    Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum :       Mahasiswa mampu menerapkan asuhan kebidanan pada ibu bersalin dengan ketuban pecah dini dengan menggunakan pola pikir varney dan pendokumentasian melalui SOAP.
1.2.2 Tujuan Khusus
  1. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada ibu  bersalin  dengan ketuban pecah dini Ny. W  .  
  2. Mahasiswa mampu menginterprestasi data untuk menentukan dignosa, masalah dan kebutuhan pada ibu bersalin dengan ketuban pecah dini pada.  
  3. Mahasiswa mampu mengidentifikasi  diagnosa dan masalah  potensial pada ibu bersalin dengan ketuban pecah dini pada Ny. W.  
  4. Mahasisiwa dapat mengidentifikasi kebutuhan akan tindakan segera atau
    kolaborasi pada ibu bersalin dengan ketuban pecah dini pada Ny. W  .
  5.  Mahasiswa dapat merencanakan asuhan kebidanan pada ibu bersalin
    dengan  ketuban  pecah  dini  pada Ny. W.  
  6. Mahasiswa dapat melaksanakan tindakan asuhan kebidanan pada ibu
    bersalin dengan ketuban pecah dini pada Ny. W.  
  7. Mahasiswa dapat mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan pada ibu bersalin dengan ketuban pecah dini pada Ny. W  .  

1.3    Metode Penulisan
Dalam   penulisan   makalah   ini,   penulis   menggunakan   metode deskriptif dengan pendekatan studi kasus melalui teknik pengumpulan data :
1.3.1        Studi Pustaka
Yaitu dengan mempelajari buku-buku yang berkaitan dengan topik kasus ketuban pecah dini.
1.3.2        Observsi Partisipasi
Yaitu dengan observasi dalam melakukan asuhan kebidanan secara langsung pada klien.
1.3.3        Wawancara
Yaitu menanyakan secara langsung kepada petugas, klien dan keluarga.
1.3.4         Studi Dokumentasi
Yaitu membuat makalah ini penulis melakukan pendokumentasian dengan melihat catatan langsung pada klien yang ada di RST Ciremai Cirebon.  

1.4    Sistematika Penulisan
Makalah ini disusun secara sistematis, terdiri dari :
BAB I     : Pendahuluan            :  Terdiri dari latar balakang, tujuan, metode penulisan dalam sistematika penulisan.
BAB II   : Tinjauan Pustaka     : Terdiri   dari   konsep   medis   dan   Asuhan Kebidanan (7 langkah varney).
BAB III  : Tinjauan kasus          : terdiri dari pendokumentasian dengan menggunakan system SOAP.
BAB IV : Pembahasan             :  Terdiri dari pengumpulan data, interprestasi data, diagnosa potensial, tindakan kolaborasi, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi
BAB V   : Penutup                    : Terdiri dari kesimpulan dan saran.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1  Konsep Medis.
2.1.1        Definisi
2.1.1.2  Persalinan adalah proses adanya kontraksi dari fase laten, fase aktif, fase pengeluaran, fase uri, pemantauan post partum sampai kondisi ibu baik.
2.1.1.3  Persalinan  adalah keluarnya janin disertai  plasenta  dari  mulai  umur
kehamilan nol bulan sampai sembilan bulan dan berakhir dengan enam
jam pemantauan post partum
2.1.1.4  Persalinan    adalah   proses    keluarnya   janin,    sampai    plasenta   dan pemantauan kala empat post partum disertai dengan kondisi dan keadaan bayi baik.
2.1.1.5  Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda-
tanda   persalinan   dan   ditunggu   satu  jam   belum   dimulainya   tanda persalinan.
2.1.1.6  Ketuban pecah dini atau spontaneus / early / premature rupture of the
membrane (PROM) adalah pecahnya ketuban sebelum inpartu, yaitu bila pembukaan pada primi kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm.
2.1.1.7  Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput ketuban sebelum ada tanda-tanda persalinan.
2.1.1.8  Ketuban pecah dini adalah suatu keadaan ibu bersalin dimana ketuban
pecah sebelum waktunya (pembukaan masih kecil).

2.1.2        Etiologi
Penyebab   ketuban   pecah   dini   mempunyai   dimensi   multi faktoral yaitu sebagai berikut:
-        Serviks inkompeten.
-        Ketegangan rahim berlebihan : kehamilan ganda, hidramnion. Kelainan letak janin dalam rahim : letak sungsang, letak lintang. Kemungkinan   kesempitan   panggul   :   perut   gantung,   bagian terendah belum masuk PAP, sefalopelvik disproforsi.
-        Kelainan bawaan dari selaput ketuban.
-        Infeksi yang menyebabkan terjadi proses biomekanik pada selaput ketuban dalam bentuk proteolitik sehingga memudahkan ketuban pecah
2.1.3        Patofisiologi
Hipermortalitas   selaput ketuban        infeksi             multipara        ketuban
    Rahim                 terlalu tipis     (amnionitis dan      mal posisi     pecah dini
                                                      Korioamnionitis     disporposi       artificial



                                                           Teregang
 



                                                      Selaput ketuban
                                                        Pecah (KPD)
Keterangan :
-        Adanya hipermortalitas rahim yang sudah lama terjadi sebelum ketuban pecah. Penyakit-penyakit seperti pielonefritis, sititis, sevitis, dan vaginitis terdapat bersama-sama dengan hipermotilitis rahim ini.
-        Selaput ketuban terlalu tipis (kelainan ketuban).
-        Infeksi (amnionitis atau korioamnionitis).
-        Faktor-faktor lain yang merupakan predisposisi ialah multipara, malposisi, disproporsi, cervik incompeten, dan Iain-lain.
-        Ketuban   pecah   dini   artifisial   (amniotomi)   dimana   ketuban dipecahkan terlalu dini.

2.1.4         Penatalaksanaan
-        Konfirmasi usia kehamilan, kalau ada dengan USG.
-        Lakukan pemeriksaan inspekulo (dengan spekulum DTT) untuk menilai    cairan    yang    keluar    (jumlah,    warna,    bau)    dan membedakannya dengan urin.
-        Jika ibu mengeluh perdarahan pada akhir kehamilan (setelah 22 minggu), jangan lakukan pemeriksaan dalam secara digital.
-        Tentukan ada tidaknya infeksi
-        Tentukan tanda-tanda inpartu.       

2.2  Konsep Asuhan Kebidanan
2.2.1        Pengkajian
    1. Identitas
Nama kilen        :  Untuk membedakan pasien yang satu dengan yang lain (identifikasi pasien).
Umur                 :  Untuk   mengetahui   apakah   ibu   mempunyai faktor risiko atau tidak.
Agama               :   Untuk menentukan bagaimana kita memberikan dukungan kepada ibu selama persalinan.
Suku / bangsa    :   Untuk mengetahui adat istiadat / budayanya.
Pendidikan        :  Untuk menentukan bagaimana kita memberikan konseling.
Pekerjaan           :   Untuk mengetahui status sosial, ekonomi.
Alamat              :  Untuk mengetahui keadaan lingkungan tempat tinggalnya.


    1. Anamnesa
1.      Alasan utama masuk kamar bersalin pada KPD :
mengatakan keluar air-air dari jalan lahir secara tiba-tiba
2.      Tanda-tanda bersalin :
Cenderung belum terdapat tanda-tanda bersalin hanya ketuban saja yang telah pecah.
3.      Pengeluaran pervaginam :
Air  ketuban   :  Ketuban  sebelum   inpartu yaitu pada primi pembukaan kurang dari 3 cm dan pada multi para pembukaan ;   kurang dari 5 cm.
)
4.      Riwayat kehamilan sekarang :
-       HPHT        : Untuk mengetahui tentang faal alat kandungan dan  menentukan  taksiran persalinan.   Dengan diketahui HPHT à  pelaksanaan aterm / tidak.
-       Siklus        : Untuk menentukan taksiran persalinan.
-       ANC         : Teratur / tidak untuk mendeteksi secara dini kemungkinan      adanya      komplikasi     pada kehamilannya.
5.      Riwayat imunisasi :
Untuk mencegah penyakit tetanus neonatorum, maka ibu hamil sebaiknya mendapatkan imunisasi TT 2 kali dengan interval 4 minggu.
6.      Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :
Pada ketuban pecah dini, salah satu faktor predisposisinya yaitu multipara.
7.      Pergerakan janin :
Untuk mengetahui apakah janin masih hidup.

8.      Pola nutrisi :
memerlukan nutrisi yang cukup untuk proses persalinan.
9.      Pola eliminasi :
BAK dan BAB terakhir : bila tidak lancar, bisa menghalangi atau menghambat penurunan terendah janin.
10.  Pola istirahat:
Biasanya kurang istirahat.
11.  Psikologi: 
Cenderung   terjadinya   ketegagan   emosional   (gelisah   dan
cemas) karena menghadapi kelainan.
    1. Pemeriksaan 
1.    Keadaan umum             :  Sedang, baik, cemas
Keadaan emosional      :  Labil dan tidak labil dalam menghadapi persalinan
2.    Tanda-tanda vital          :
Tekanan darah               :  90/60 mmhg-140/90 mmhg
                                          Sistole: ≤ 140 mmhg
                                          Diastole: ≤ 60 mmhg
Nadi                              :   80-120 x/ menit                                   
Respirasi                        :  16-24 x/ menit
Suhu                              :   36,5º C-37º C
3.    Tinggi badan dan berat badan
Tinggi badan kurang dari 145 cm bisa diperkirakan panggul sempit yang merupakan salah satu penyebab Ketuban Pecah Dini.
4.    Pemeriksaan fisik
a.       Kepala                        :    Kulit kepala dan rambut : Kebersihan
b.       Muka                          :    apakah terdapat edema pada wajah dan tangan, dan apakah terdapat Cloasma gravidarum 
c.       Mata                            :   Apakah pucat, tidak pucat, tidak adanya polip dan berwarna putih.
  
d.      Hidung                       :    ada atau tidak ada polip
e.       Mulut                          :    Mulut bersih, gigi lengkap, caries geraham dan perdarahan pada gusi.
f.        Leher                          : Pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar getah benig
g.       Dada                           :
Jantung                       :    irama jantung reguler
Paru-paru                    :    Suara Wheezing, kadang pasien mengeluh sesak nafas, suara roachi.
Payudara                     : payudara terlihat tegang dan membesar, putting susu menonjol bentuk simetris dan ada benjolan atau tidak ada aerob mammae = hiperpegentasi
h.      Abdomen               
-    Pembesaran            :    sesuai dengan umur kehamilan  
-    Bekas luka operasi : Bila ada tidak mempengaruhi keadaan persalinan dengan KPD
-    Pemeriksa keadaan pada klien dengan persalinan KPD dilakukan palpasi dan disertai denga linea alba, linea nigrae, dan adanya striae livida
-    Palpasi
Kontraksi : ada saat diraba
Leopold          :    Untuk menentukan umur kehamilan dan bagian apa yang terdapat difundus. KPD dapat terjadi kelainan letak janin (letak sunsang dan lintang).
Leopold II      : Untuk menentukan punggung bayi.
Leopold III     : Untuk menentukan bagian terendah janin dan sudah masuk PAP atau belum.
Leopold IV       :    Untuk mengukur seberapa jauh bagian terendah janin masuk PAP. Ketuban pecah dini dapat terjadi akibat bagian terendah belum masuk PAP.
-          Auskultasi
Djj normal : 120-140x /menit
V. Anogenital
Inpeksi                       : Tidak ada odema dan varises
Palpasi           : vulva/vagina warna merah kebiru-biruan (bayi tidak chedwick), tidak ada pembengkakan kelenjar bartholini dan kelenjar skene, anus tidak haemoroid.

j.        Pemeriksaan dalam
Vulva vagiana tidak ada kelainan portid tebal, tipis dan posisi partio antefleksi, retrofleksi, dan pembukaan dengan persalinan KPD primis < 3 cm, dan multi < 5 cm.
Persentase : Apakah kepala, apakah bokong, letak sungsang dan lintang dapat menyebabkan KPD.
    1. Uji Diagnotik
1.      Tes lakmus (tes nitrazine) :
-        Bila menjadi biru à air ketuban
-        Bila menjadi merah à  air kemih
2.      Tes LEA (Leukosit Esterase) : leukosit darah > 15.000 / mm3
3.      Pemeriksaan pH perviks posterior pada PROM  pH adalah
basa (air ketuban).
4.      Pemeriksaan histopatologi air ketuban.
5.      Abonzation dan sitologi air ketuban.       
2.2.2        Interpretasi Data
Diagnosa      :     G ....P…. A…. parturient aterem kala…. Janin hidup tunggal intro uterine dengan Ketuban Pecah dini
Masalah        :     Ibu cemas dalam menghadapi persalinan.
Kebutuhan    :    Konseling dan kaji lebih lanjut.

2.2.3        Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial
Ibu                      :  Partus lama, infeksi puerpuralis, perdarahan post partum, atonia uteri.
Janin                   :  IUFD dan IPFD, asfiksia, prematuritas.

2.2.4        Identifikasi kebutuhan akan tindakan segera / kolaborasi
Polindes puskesmas          : Rujuk kerumah sakit
Rumah sakit          : Konsultasi dengan DSOG.

2.2.5        Merencanakan asuhan yang menyeluruh
a.       Di Polindes / puskesmas          
1.      Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksan.
2.      Observasi keadaan ibu dan janin.
3.      Rujuk
b.      Di rumah sakit
à Konservatif
1.      Rawat di rumah sakit
2.      Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan
3.      Kaji ulang diagnosa
4.      Observasi tanda ivfeksi dan distress janin.
5.      Berikan antibiotika (ampisilin 4 x 500 mg atau eritromisin bila tidak ada ampisilin) dan metronidazol 2 x 500 mg 7 hari).
6.      Jika umur kehamilan < 32 – 34 minggu dirawat selama air ketuban masih keluar atau sampai air ketuban tidak keluar lagi.
7.      Jika usia kehamilan 32 – 37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa (-) : beri dextametason, observasi tanda infeksi dan kesejahteran janin, terminasi pada kehamilan 37 minggu.
8.      Jika usia kehamilan 32 – 37 minggu sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), dexametason dan induksi sesudah 24 jam.
9.      Jika usia kehamilan 32-34 minggu ada infeksi, berikan antibiotic dan lakukan induksi.
10.  Pada usia kehamilan  32 - 34 minggu berikan steroid intencid untuk memacu kematangan paru janin dan kalau kemungkinan periksa kadar lesitin dan spingomiclin tiap minggu. Dosis betametason 12 mg sehari dosis tanggal selama 2 hari, dexametason 1 M 5 mg 6 jam sebanyak 4    . kali.
à Aktif
1.      Kehamilan > 37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila
gagal SC.
2.      Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotik dosis tinggi
dan persalinan diakhiri :
a.       Bila skor pelvik < 5, lakukan pematangan serviks, lalu
induksi bila tidak berhasil, akhiri persalinan dengan
SC.
b.      Bila   skor   pelvik   >   5,   induksi   persalinan   patus
pervaginam
2.2.6        Penatalaksanaan :
a.       Konservatif
1.      Merawat di rumah sakit.
2.      Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan.
3.      Mengkaji ulang diagnosa.
4.      Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan distres janin.
5.      Memberikan antibiotik (ampisilin 4 x 500 mg atau eritromisin
bila tidak ada ampisilin) dan metronidazol 2 x 500 mg selama
7 hari).
6.      Jika umur kehamilan < 32 - 34 minggu dirawat selama air
ketuban masih keluar atau sampai air ketuban tidak keluar
lagi.
7.      Jika usia kehamilan 32 - 37 minggu, belum inpartu, tes busa
(-)   berikan   dektametason,   observasi   tanda   infeksi   dan
kesejahteraan janin, terminasi pada kehamilan 37 minggu.
8.      Jika usia kehamilan 32 - 37 minggu sudah inpartu, tidak ada
infeksi   berikan   tokolitik   (salbutamol),   deksametason  dan
induksi sesudah 24 jam.
9.      Jika usia kehamilan 32 - 34 minggu ada infeksi beri antibiotik
dan lakukan induksi.
10.  Pada usia kehamilan 32 - 34 minggu berikan steroid.
à Aktif
1.      Usia kehamilan < 37 minggu, induksi dengan oksitosin bila
gagal SC. Dapat diberikan misoprostal 50 mg intra vaginal
tiap 6 jam
2.      Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotika dosis tinggi
dan persalinan diakhiri :
a.       Bila skor pelvik < 5, lakukan pematangan serviks, lalu
induksi dan jika tidak berhasil, akhiri persalinan dengan SC.
b.      Bila skor pelvik > 5, induksi persalinan partus pervaginam









2.2.7        Evaluasi
Dengan penanganan yang cepat dan tepat diharapkan :
         Tekanandarah            : Dalam batas normal (120 / 80 mmHg)
Nadi                          : Dalam batas normal (80 - 100 x /menitj
Pernafasan                 : Dalam batas normal (16 - 20 x / menit)
Suhu                          : Dalam batas normal (36,5 - 37,5°C)
         DJJ                            : Frekuensi 120- 160 x/ menit
         Air ketuban tidak kering.
         Keadaan umum ibu dan bayi baik
         Diagnosa potensial tidak terjadi


BAB III
TINJAUAN KASUS

Tanggal           : 19 Januari, Pukul 12.30  WIB
3.1  Data Subjektif
A.     Identitas
Nama Klien    : Ny. W                           Nama            :  Tn. T
Umur              :                                       26 Tahun      Umur :           35 Tahun
Kebangsaan    :                                       Jawa/Indonesia        Kebangsaan     :           Jawa/Indonesia
Agama            :                                       Islam             Agama            :           Islam
Pendidikan     :                                       SMU             Pendidikan     :           SMU
Pekerjaan        :                                       Tidak Bekarja Pekerjaan     :           Wiraswasta
                                                                                      
B.      Anamnesa
1.      Alasan utama
Ibu   datang   ke RS   merasa   hamil   9   bulan anak yang I    dan   merasa   mau melahirkan karena keluar air-air.       
2.      Keluhan
Keluar air-air sejak tanggal 19 Januari 2008 Puku 12.30 WIB
3.      Pengeluaran pervaginam
-        Darah lendir               : Tidak ada
-         Airketuban                 : Pecah sejak  Pukul 12.30 WIB
4.      Masalah khusus
Tidak ada
5.      Riwayat kehamilan sekarang :
-         HPHT   :   16 April 2007
-        TP       :   23 Januari 2008
-        ANC     :   5 kali
6.      Riwayat imunisasi
TT lengkap.
7.              Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :
Sering
8.              Pola nutrisi
-        Makan dan minum terakhir pukul 13.00 WIB
-         Jenis : Nasi putih, ikan, air teh manis.
9.      Pola eliminasi
-        BAK terakhir pukul
-         BAB terakhir pukul
10.  Pola aktivitas        
-        Tidur siang     : ± 1 jam.
-        Tidur malam  : ± 6 - 8 jam
11.  Psikologi
Ibu merasa cemas menghadapi persalinan.


3.2  Data Obyektif
1.              Keadaan umum         :  Sedang
Keadaan emosional  : Labil
Kesadaran                  : Composmentis
2.              Tanda-tanda vital
Tekanandarah             :  120/80 mmHg
Nadi                           : 84 x/menit
Pernafasan                  : 20 x/menit
Suhu                           : 37°C
3.      Tinggi badan         : 156 cm
Berat badan          : 54 kg

4.      Pemeriksaan fisik
a.       Kepala                  : Rambut, kulit kepala bersih.
b.        Muka                   :  Tidak ada oedem, konjungtiva tidak pucat, sclera putih.
c.        Hidung                : Tidak ada benjolan.
d.       Mulut                   :  Tidak ada caries, tidak ada perdarahan, gusi, tidak ada tonsilitis.
e.        Leher                   : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar getah bening.
f.         Dada                    : Jantung   : Seirama
Paru-paru        :    Wheezing (-), Ronchi (-)
Payudara         :   Bentuk  simetris,  areola  mammae hiperpygmentasi, puting susu menonjol.
Kebersihan  :Cukup, colostrum (-), benjolan(-)
g.        Punggung dan pinggang       : Posisi tulang belakang : Lordosis
CVAT : - / -
h.        Ekstremitas
-         Atas                :    Tidak ada oedema, kuku tidak cyanosis, palmar tidak pucat.
-         Bawah            :    Oedem        : - / -
Varices        : - / -
Reflek         : +/ +

i.          Abdomen        :   Pemeriksaan                      : Sesuai dengan umur kehamilan
Luka bekas operasi         : Tidak ada
Linea nigra                     : Ada
Konsistensi                     : Tegang saat ada kontraksi

5.      Pemeriksaan kebidanan
a.       Palpasi
Leopold I             : TFU 32 cm, fundus berisi bokong.
Leopold II            :    Puka
Leopold III          :    Sudah masuk PAP
Leopold IV          :    Penurunan 4/5
b.     Auskultasi       :   DJJ (+) Frekuensi 139 x/menit, irama 11-12-11
c.        Anogenital (inspeksi)
Vulva / vagina           :     Tidak ada kelainan
Kelenjar bartolini       :     Tidak ada pembengkakan
Kelenjar skene           :     Tidak ada pembengkakan
Perineum                   :     Tidak ada luka parut
Anus                          :     Tidak ada haemoroid    
d.        Pemeriksaan dalam : V/V   : tak
Portio           : tebal
Pembukaan : 2 cm
Ketuban       : (-)
Presentasi    : Kepala
Penurunan   : 4/5
III.    ASSESMENT
G1PoAo parturient aterm kala I fase latent janin tunggal hidup, DJJ 139 x/menit, intra uterin presentasi kepala U dengan ketuban pecah dini. Ibu merasa cemas dalam menghadapi persalinan.
Potensial        :  Amnionitis, kala I memanjang, infeksi intra uterin, prolaps tali pusat, asfiksia, IUFD, IUGR.
Ibu                 : Keadaan umum ibu baik dengan TD : 120/80 mmHg, Nadi : 84x /menit, pernafasan 20x /menit, suhu : 370C
Janin              : Keadaan umum janin tunggal hidup intra uterin baik dengan Djj 139x /menit dan persentasi kepala.    

IV.    PLANNING
1.              Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan à  Ibu tahu tentang kondisi kesehatannya.
2.      Memberikan   dukungan   moral   dan   membiarkan   suami   /   keluarga menemaninya à  Ibu merasa lebih tenang.
3.      Menganjurkan ibu untuk melakukan perubahan posisi sesuai dengan kemauan ibu àIbu memilih miring ke kiri, kaki ditinggikan.
4.      Memberikan nutrisi cukup minum à Ibu sudah makan.
5.      Menganjurkan ibu untuk berkemih sesering mungkin.
6.      Melakukan kolaborasi dengan dokter SPOG untuk therapy lebih lanjut.Advis dokter : drip oksitosin à  Oksitosin 10 unit sudah diberikan.Pada infus D 5 % dengan tetesan 20 tetes dinaikkan 4 tetes / 15 menit.
7.              Merencanakan pemeriksaan dalam ulang dalam 4 jam kemudian :
à Pukul 12.30 WIB       : TD     : 120/80 mmHg
PL      : DJJ 140 x/menit, kontraksi 3 x 30' PD      : V/V tak, Portio : tebal, pemkaan 5 cm, kepala H II.
à Pukul 16.30 WIB        : TD      :  110/80 mmHg
PL       :  DJJ 144 x/menit, kontracsi 4 x 40'
PD      : V/V tak, Portio : tebal, pembukaan 7  cm, kepala H II.
àPukul 20.30 WIB      : TD      :  120/80 mmHg
PL      :  DJJ 140 x/menit, kontraksi 4x50'
PD      : V/V tak, Portio : tipis, pembukaan 8 cm, penurunan 2/5.

III.    ASSESMENT
G1P0A2 parturient aterm kala I fase aktif janin tunggal hidup, intra uterin presentasi U dengan ketuban pecah dini.
Ibu merasa cemas dalam menghadapi persalinannya.
Potensial    :  Amnionitis, infeksi, prolaps tali pusat, asfiksia, IUFD, IUGR.

IV.    PLANNING
1.      Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan à Ibu tahu tentang hasil pemeriksaan.
2.      Advis dokter teruskan yaitu D 5 % + Oksitosin 10 menit.
3.      Menganjurkan ibu untuk melakukan perubahan posisi à Ibu memilihmiring ke kiri.
4.      Memberikan ibu untuk makan dan minum à Ibu sudah makan danminum.   
5.      Menyiapkan alat-alat partus set steril à Sudah terlaksana     
6.      Memberikan dukungan moral à Ibu merasa cukup tenang.
7.      Mengobservasi  kemajuan persalinan dengan  partograf à  Kemajuan persalinan terlampir dalam partograf.
à Pukul 21.00 WIB tampak dorongan meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka, dilakukan pemeriksaan dalam : V/V : tak, portio: tidak  teraba, pembukaan : 10 cm, penurunan kepala di H III.


III.   ASSESMENT
G1 P0 A0  parturient aterm kala II janin tunggal intra uterine dengan Ketuban Pecah Dini.
Potensial    : Partus lama, infeksi, asfiksia.

IV.   PLANNING
1.              Memberitahu itu tentang hasil pemeriksaan à  Ibu tahu tentang hasil pemeriksaan.
2.              Advis dokter teruskan à Infus D 5 % + Oksitosin 10 menit.
3.              Memberikan dukungan moral pada ibu àIbu merasa tenang.
4.      Mengatur posisi ibu dalam membimbing mengedan à Ibu dalam posisi setengah duduk.
5.              Mengajari   ibu cara  mengedan  yang  benar  à   Ibu  sudah  tahu cara mengedan yang benar.
6.              Memimpin ibu untuk mengedan à Ibu sudah dipimpin menera jika adahis, dan istirahat jika tidak ada his.
7.      Melakukan pertolongan persalinan à  Pukul, bayi  lahir spontan segera menangis, jenis kelamin laki-laki, berat badan : 3600 gram, panjang badan : 51 cm, a/s . 8/9.
III.    ASSESMENT                         
Tanggal     19 Februari 2008, pukul 21.35 wib
G1PoAo kala III dengan ketuban pecah dini, keadaan ibu dan bayi baik.
Potensial    :  Atonia uteri, infeksi.
IV. PLANNING
Melakukan manajemen aktif kala III.
1.  Mengecek fundus uteri à  Fundvs uteri sudah dicek dan tidak ada bayi kedua.
2.              Memberitahu ibu akan disuntik dan menyuntikan oksitosin à Oksitosin sudah diberikan 1 ampul IM pada paha kanan.
3.              Melakukan PTT à  PTT dilakukan.
4.              Melahirkan placenta à Pukul 21.23 WIB placenta lahir spontan lengkap.
5.              Melakukan masase uterus dan cek perdarahan à  Kontraksi baik, uterus keras, placenta lengkap, perdarahan ± 100 ml, perineum utuh.
6.              Advis dokter à  Teruskan.

III.  ASSESMENT
Pi Ao kala IV dengan ketuban pecah dini, keadaan ibu dan bayi baik.
Potensial    :   HPP, infeksi puerperalis.

IV.   PLANNING
1.      Mengajari ibu tentang bagaimana melakukan masase à  ibu mengerti dan mau melakukan massase uterus.
2.      Mebersihkan ibu dari darah dan membantu ibu mengganti pakaian à bersih dan merasa nyaman.
3.      Mendokumentasikan alat à alat sudah dibersihkan.
4.      Melengkapi partograf à partograf terisi.
5.      Mengobservasi kala iv persalinan selama 2 jam pp à pemantauan kala IV terlampir dalam partrograf.
6.      Advis dokter à teruskan  

BAB IV
PEMBAHASAN
Setelah penulis melakukan pengkajian pada ibu bersalin Ny. W dengan KPD) penulis mendapat perbedaan-perbedaan antara teori dengan lahan prakek yaitu :
4.1  Pengkajian
Pada tanggal  19 Februari 2008   penulis melakukan pengkajian pada Ny. W  dengan kasus KPD ditemukan T : 120/80 ramHg, P : 80 x/menit, R : 22 x/menit, S : 36,8°C dan ditemukan data dengan umur 23 tahun. Dari data tersebut tidak adanya resiko tinggi karena pada kasus KPD bisa terjadi pada umur > 35 tahun dan bisa terjadi pada ibu bersalin primi dan multigravida selain itu juga ditemukan partus lama prematur, fetal distress sedangkan menurut teori kasus KPD bisa terjadi pada usia terlalu muda atau terlalu tua dan bisa menyebabkan terjadi partus lama prematur fetal distress maka tidak ada kesenjangan antara teori dan kasus di lapangan.
4.2  Diagnosa
G1P0A0 Parturient arterm kala I fase laten Janin tunggal hidup intra uterin persentase U dengan Ketuban Pecah D
Dalam diagnosa yang ditegakan pada kasus KPD adalah infeksi, partus lama, asfiksia, fetal distress, dinyatakan sesuai dengan teori (Prawirohardjo, 2002: 218). Dan dari pemeriksaan tanda-tanda vitalnya pada Ny. W, T : 120/80 mmHg, maka tidak ada kesenjangan antara teori dan diagnosa di lapangan.
4.3  Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial
Masalah diagnosa atau masalah potensial yang ditegakan adalah infeksi, partus lama, dan asfiksia, fetal distress, atonia uteri, IUFD. (Prawirohardjo, 2002 : 219). Pada Ny. W terjadi partus lama tetapi tidak terjadi atonia uteri, IUFD, dan asfiksia.
4.4  Identifikasi Kebutuhan Akan Tindakan Segera / Kolaborasi
Pada tahap ini penulis tidak menemukan kesenjangan antara teori dan praktek karena bidan melakukan kolaborasi dengan dokter DSOG.. Pada Ny. W dilakukan segera dan berkolaborasi dengan DSOG. Tindakan segera
4.5  Merencanakan Asuhan yang Menyeluruh
Pada tahap  merencanakan asuhan yang menyeluruh berpedoman pada teori yaitu dilakukan observasi keadaan umum ibu dan janin, dan kolaborasi dengan DSOG. (Prawirohardjo, 2002 : M-114). Pada Ny. W  dilakukan sesuai dengan teori yaitu dilakukan tirah baring, observasi keadaan umum ibu dan janin, dan kolaborasi dengan DSOG.
4.6  Pelaksanaan
Dalam melaksanakan asuhan menurut teori yaitu melakukan tirah baring, observasi keadaan umum ibu dan janin, dan kolaborasi dengan DSOG. Pada Ny. W dilaksanakan sesuai dengan teori yaitu tirah baring, observasi keadaan umum ibu dan janin, dan kolaborasi dengan DSOG.
4.7  Evaluasi
Pada langkah evaluasi tiap 15 menit jam pertama, 30 menit jam kedua, dan 6-8 jam hari pertama.. Pada Ny. W penulis hanya mengobservasi 2 jam post partum selanjutnya perawatan dipantau di ruang nifas.

BAB V
PENUTUP
5.1  Kesimpulan
1.      Pengkajian    .
Setelah melakukan pengkajian pada Ny. W penulis tidak mengalami kesulitan karena selama penulis melakukan pengkajian klien sangat kooperatif. Sehingga penulis mendapatkan data sesuai dengan yang dibutuhkan.
2.      Diagnosa
Dalam menegakan diagnosa penulis tidak menemukan adanya kesenjangan antara teori dengan lahan praktek karena dalam menegakan diagnosa sesuai dengan teori yang ada.
3.      Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial
Dalam mengidentifikasi diagnosa dan masalah potensial penulis tidak menemukan kesenjangan antara teori dengan lahan praktek.
4.      Identifikasi Kebutuhan Akan Tindakan Segera / Kolaborasi
Setiap pasien yang ada di RS sangat memerlukan pengawasan bersama bidan untuk mencegah komplikasi yang akan terjadi. Jadi dapat ditarik kesimpulan bahwa pada tahap ini tidak ada kesenjangan antara teori dan lahan praktek.
5.      Perencanaan
Dalam menyusun rencana, penulis menyusun berdasarkan teori seperti penanganan 2 jam post partum sampai 6 jam post partum
6.      Pelaksanaan
Pada tahap pelaksanaan, penulis menemukan kesenjangan pada saat sebelum ada tanda-tanda persalinan ketuban sudah pecah dahulu, maka penulis melakukan pemantauan dari mulai ketuban pecah sampai berlangsungnya persalinan.

7.      Evaluasi
Pada hari kesatu keadaan umum ibu baik, pengeluaran ASI positif, kontraksi uterus baik, pola nutrisi baik, mobilisasi positif, kandung kemih kosong dan ibu sudah mulai menyusui bayinya dan diperbolehkan pulang pada tanggal 20 Februari 2008 . Akan tetapi karena keterbatasan waktu maka penulis tidak dapat mengetahui perkembangan klien selanjutnya.
5.2  Saran
5.2.1        Bagi RS     
Untuk meningkatkan profesionalisme sehingga pelayanan pada klien sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
5.2.2        Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan pendidikan lebih banyak meningkatkan prosedur belajar mengajar mengenai manajemen kebidanan karena penulis masih sangat kurang dalam hal pemahaman tersebut.
5.2.3        Bagi Ny.W
Hendaknya waspada terhadap komplikasi yang mungkin terjadi seperti halnya ketuban pecah dini (KPD).

No comments:

Post a Comment